O câncer de mama é o tumor maligno proveniente do tecido mamário, podendo ser originário dos ductos (carcinoma ductal) ou dos lóbulos (carcinoma lobular) das glândulas mamárias. No mundo, é o câncer com maior incidência (10,4%), depois dos tumores malignos de pele, e é a quinta causa mais comum de óbito por câncer. O tratamento inclui cirurgia, medicamentos (terapia hormonal e quimioterapia) e radioterapia.
Alguns tumores são sensíveis a hormônio estrogênio e/ou progesterona, e têm melhor prognóstico, pois podem ser tratados concomitantemente com a inibição da ação desses hormônios, com um medicamento denominado tamoxifen.
Sinais e Sintomas do Câncer de Mama
- Nódulo: nódulo palpável é a principal forma de se detectar o câncer de mama, sendo que 80% dos tumores malignos da
- mama são detectados dessa forma. A mamografia pode detectar nódulo em estágio mais precoce;
- Alterações no volume ou formato das mamas;
- Depressão na pele (afundamento);
- Inversão do mamilo;
- Descarga papilar espontânea(secreção saindo do bico da mama), podendo ser de diversas formas, como água de rocha ou sanguinolenta;
- A dor não é um indicativo confiável de câncer de mama, e pode estar presente em muitas outras patologias da mama;
- Câncer de Mama Inflamatório: é uma forma diferente de câncer de mama, e pode ser de difícil diagnóstico. Sintomas podem parecer uma inflamação normal da mama e incluem dor, edema (inchaço), inversão do mamilo, calor local e vermelhidão por toda a mama, bem como pele em casca de laranja;
- Doença de Padget da Mama, onde metade das pacientes com Doença de Padget têm nódulo palpável na mama;
- Em raros casos, o que parece ser um fibroadenoma pode, na verdade, ser um Tumor Filóide da mama (de origem estromal);
O Câncer de Mama também pode ser metastático, isto é, originário de outros órgãos, como osso, fígado, pulmão e cérebro.
* A maioria dos sintomas das mamas não indicam um câncer de mama. Mastite e Fibroadenoma são doenças benignas da mama e não são indicativos de presença oculta de câncer de mama.
Fatores de Risco para o Câncer de Mama
Sexo – mais comum em mulheres que em homens;
Idade – o risco aumenta com a idade chegando a 4% aos 60 anos;
Não ter amamentado;
Nuliparidade – a gestação representa uma pausa nos hormônios femininos e mulheres que nunca engravidaram têm um risco aumentado de câncer de mama;
História Familiar;
História Pessoal de câncer de mama – se você já teve câncer de mama, o risco é aumentado para câncer na mesma mama ou na outra;
Raça – mulheres brancas têm um risco discretamente aumentado quando comparado com mulheres negras e as asiáticas e hispânicas têm um risco diminuído;
História de Radioterapia no tórax – em especial durante a adolescência aumenta a chance de câncer de mama no decorrer da idade;
Exposição ao estrogênio aumenta o risco – incluindo menarca precoce, antes dos 12 anos, e menopausa tardia, depois dos 55 anos;
Exposição ao DES – dietistilbestrol era um medicamento utilizado dos anos 40 aos 60 para evitar aborto, e aumenta discretamente o risco de câncer de mama;
Peso – estar acima do peso aumenta o risco de câncer de mama;
Dieta – recomenda-se uma alimentação pobre em gordura e rica em frutas e vegetais, com restrição de carne vermelha e gordura animal;
Exercício Físico – a atividade física diminui o risco de câncer de mama;
Etilismo – o álcool pode diminuir o controle do fígado sobre os hormônios femininos, aumentando o risco;
Tabagismo – associado a um pequeno aumento do risco;
Anticepcionais Orais – aumenta o risco pelo período de uso e até 10 anos após cessar.
Diagnóstico
Existem vários métodos para diagnóstico, sendo os menos invasivos:
auto-exame;
screening(mapeamento) genético;
mamografia;
ultrassom;
ressonância magnética.
* o exame de confirmação é feito por biópsia.
Tratamento do Câncer de Mama
Cirurgia
A cirurgia é realizada na maioria dos casos de câncer de mama e pode variar desde uma quadrantectomia (retirada parcial da mama) até uma mastectomia com ou sem esvaziamento ganglionar.
Quimioterapia
Existem vários esquemas, podendo começar com ciclofosfamida e doxorrubicina (Adriamicina), com ou sem docetaxel. Outro esquema envolve ciclofosfamida, metrotrexate e 5-fluorouracil.
Supressão Hormonal
É de grande valia para o caso dos tumores com receptores positivos para estrogênio, utilizando-se para isso o tamoxifen. Mais recentemente, outros medicamentos surgiram como supressores hormonais, como os inibidores da aromatase (anastrozol e letrozol), mas somente podem ser utilizados por pacientes após a menopausa.
Anticorpos Monoclonais
Terapia nova, com medicamentos caros, como o Trastuzumab, e que podem causar danos ao coração, além de muito mais efeitos colaterais que a quimioterapia convencional.
Radioterapia
Normalmente é realizada após a cirurgia, para tratamento de células tumorais que fugiram da cirurgia. Pode ser utilizada também durante a cirurgia com o mesmo efeito de várias sessões após a cirurgia, conforme estudo recente. Pode reduzir a recidiva tumoral em 50 a 66% e é considerada essencial nos casos de retiradas parciais da mama (quadrantectomia e nodulectomia).
Reconstrução de Mama
Pacientes que se submeteram a mastectomia – retirada de uma ou das duas mamas, normalmente devido a câncer de mama ou devido a lesão traumática – percebem que, após se submeterem a reconstrução de mama, tornam-se mais capazes de se sentirem mais confiantes e confortáveis em sociedade, prontas para uma vida alegre e produtiva. A reconstrução de mama ajuda as mulheres que passaram pelo trauma de ficarem sem mama, a retornar a normalidade de suas vidas e, como resultado, acelera o processo de cura emocional, deixando para trás o estigma do câncer de mama.
A Cirurgia de Reconstrução de Mama
É importante que a paciente participe de uma imersão na primeira consulta, durante a qual o cirurgião vai indicar a melhor alternativa de reconstrução, explicando sobre os prós e contras de cada técnica, entre elas o TRAM (reconstrução com músculos e tecidos do abdômen), Grande Dorsal (reconstrução com o músculo das costas associado a prótese de silicone), Expansor e Prótese de Silicone, ou reconstrução apenas com Retalhos Locais. Normalmente a reconstrução completa ocorre ao final de duas ou três etapas cirúrgicas, dependendo da técnica de mastectomia escolhida e de como foi a retirada de tecido pelo mastologista.
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO TRAM
A cirurgia plástica de reconstrução de mama a partir de tecidos do abdômen é denominada de TRAM (da sigla Transverse Rectus Abdominus Myocutaneos Flap).
Pré-requisitos para a reconstrução de mama com o TRAM:
- paciente deve ter tecido suficiente no abdômen para a cirurgia plástica de TRAM;
- de preferência, não deve ter incisões no abdômen, do tipo colecistectomia(retirada de vesícula) aberta do lado que se deseja usar o retalho;
- as condições clínicas da paciente devem permitir a realização de uma cirurgia maior (excluem-se pacientes debilitadas ou com doenças descontroladas como diabetes, hipertensão, etc);
- a radioterapia deve ter deixado pelo menos um pedículo do músculo reto abdominal preservado.
A Cirurgia Plástica de Reconstrução de Mama com o TRAM é normalmente realizada em 3 tempos cirúrgicos.
Primeiro Tempo
É feita a liberação inferior do músculo reto abdominal, uni ou bilateralmente, o qual pela via subcutânea no sentido ascendente, ocupa a área em que foi retirado o tecido mamário, preenchendo assim o vazio deixado pela mastectomia. Junto ao músculo, levamos um segmento de pele abdominal(retalho semelhante ao retirado na abdominoplastia clássica), o qual, quando necessário, é usado para cobrir áreas cutâneas que tiveram de ser retiradas juntamente com o tecido mamário. Às vezes até mesmo para ocupar o lugar da aréola e papila(todo o bico da mama).
Segundo Tempo
Após quatro a seis meses do primeiro tempo, o TRAM já reduziu seu volume, adquirindo uma forma mais natural, mais parecida com a mama. Realiza-se, então, a cirurgia de simetrização das mamas, tornando-as bem mais parecidas. Para isso, observam-se alguns detalhes em ambas as mamas, como:
volume;
flacidez;
posição das aréolas;
projeção de polo superior;
preenchimento de polo lateral;
preenchimento de região infraclavicular;
prolongamento medial da mama;
definição do sulco inframamário;
qualidade das cicatrizes.
Terceiro Tempo (eventualmente pode ser realizado durante o Segundo Tempo)
É a reconstrução das aréolas. Existem inúmeras técnicas que podem ser utilizadas para isso, a depender da anatomia presente em cada caso. Entre elas, usamos reconstruir as aréolas com enxerto de pele da virilha (assume uma boa pigmentação depois) ou da aréola contralateral ou com micropigmentação (tatuagem). Os mamilos, podem ser refeitos usando a metade do mamilo contralateral ou com um enxerto de tecido cicatricial, entre outras opções.
RECONSTRUÇÃO COM RETALHO DO MÚSCULO GRANDE DORSAL
A cirurgia plástica de reconstrução de mama com o músculo grande dorsal tem suas indicações. Isso porque, logo após a cirurgia, o grande dorsal tem um aspecto melhor do que o TRAM, porém a longo prazo, uma mama reconstruída com TRAM normalmente adquire um resultado superior, mais natural, uma vez que é uma reconstrução mais fisiológica, sem a necessidade de prótese de silicone. Assim, o grande dorsal não fornece volume suficiente para a reconstrução apenas com tecidos autólogos(do próprio paciente), necessitando do uma complementação de volume com prótese de silicone. De qualquer forma, não são todas as pacientes que têm a possibilidade de realizar sua reconstrução com o TRAM, passando o grande dorsal a ser a melhor indicação para alguns casos selecionados.
Pré-requisitos para o Grande Dorsal
- Quando o TRAM é contra-indicado, como nos casos de cicatrizes no adômen que inviabilizam o TRAM ou quando a paciente é muito magra e não há tecido suficiente no abdômen;
- As condições de saúde da paciente permitem realizar uma cirurgia maior; e
- O pedículo do retalho, ao nível da axila está preservado e não foi lesado nem na mastectomia e nem pela radioterapia.
A Cirurgia Plástica de Reconstrução de Mama com o Grande Dorsal
O músculo é dissecado e liberado de sua inserção, mantendo-se a sua origem próximo a axila, devidamente vascularizada. Daí o músculo atravessa por um túnel subcutâneo sob a axila, em direção à mama, levando consigo um fuso de pele, igualmente retirado da região dorsal. Este fuso de pele é retirado próximo à linha horizontal onde passa o sutiã nas costas, de forma que a cicatriz remanescente fique encoberta e pouco perceptível. Esta pele servirá, se necessário, para cobrir áreas onde a pele da mama tenha sido removida. Caso a pele não seja necessária, a mesma é desprezada, utilizando-se apenas o músculo grande dorsal, o qual é fixado no espaço deixado pela mama como uma tenda e sob esta, colocamos o implante de silicone. Assim teremos como cobertura do implante a pele remanescente e o músculo Grande Dorsal, acompanhado ou não de pele.
Também são realizados um ou dois tempos cirúrgicos complementares para a simetrização das mamas e reconstrução das aréolas e mamilos (papilas).
Essa cirurgia fornece o volume necessário à região da mastectomia e costuma ser uma boa opção para os casos em que não se pode realizar o TRAM.
RECONSTRUÇÃO COM EXPANSOR E PRÓTESE DE SILICONE
Essa é considerada uma das cirurgias menos agressivas para se reconstruir as mamas. Por esse motivo, é muito utilizada em pacientes que receiam uma cirurgia maior ou que não querem mais cicatriz em outra área doadora ou cujo estado de saúde não permite realizar uma cirurgia maior.
Indicações do Expansor de Pele e Prótese de Silicone
- estado de saúde da paciente não permite realizar o TRAM e nem o Grande Dorsal;
- receio da paciente de realizar uma cirurgia maior ou desejo de não ter mais cicatrizes como a da área doadora (abdomen, no caso do TRAM, e dorso no caso do Grande Dorsal);
- a pele da área da mastectomia a ser expandida não pode estar muito danificada pela radioterapia.
A cirurgia plástica de Reconstrução de Mama com Expansor de Pele e Prótese de Silicone (Implante de Silicone)
Primeiro Tempo
A primeira cirurgia a ser realizada nessa modalidade, é a colocação do expansor. Em uma cirurgia rápida, de cerca de uma hora, cria-se a loja a ser colocado o expansor de pele, lembrando que normalmente parte da expansão será do abdômen superior, posicionando-se a válvula em uma região de fácil acesso, por exemplo, na axila. O expansor é deixado no lugar com 10 a 20% de sua capacidade preenchida com soro fisiológico a 0,9%.
Três meses de Expansão da Pele
Durante duas semanas, nada se faz com o expansor, pois é um período de repouso necessário para uma cicatrização adequada. Em seguida, a paciente vai retornar semanalmente ao consultório para o processo de expansão de pele, que consiste em injeção semana de 10% do volume do expansor com soro fisiológico, num período total de três meses.
Segundo Tempo
No segundo tempo dessa cirurgia, retira-se o expansor, leva-se o tecido para a região mamária, confeccionando um novo sulco inframamário e coloca-se a prótese de silicone. Nesse mesmo tempo, realiza-se a simetrização da mama contralateral (a outra mama), caso seja necessário. A aréola e o mamilo podem ser reconstruídos nessa etapa, mas como se trata de uma cirurgia minimamente invasiva, costuma-se optar pela pigmentação (tatuagem) depois.
RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM RETALHOS LOCAIS
Essa modalidade de reconstrução de mama é muito utilizada quando se deseja reconstruir uma mastectomia parcial, quadrantectomia, enfim, uma retirada segmentar da mama. Muitas vezes, o retalho a ser utilizado pode ser do próprio tecido glandular mamário, ou, em outros casos, pele e tecido subcutâneo adjacente, como no caso do retalho torácico lateral, que pode ser de pedículo inferior ou superior, a depender da área a ser tratada e das condições locais da pele. Alguns cirurgiões plásticos chegam a utilizar o retalho torácico lateral em substituição ao uso de expansor, colocando uma prótese de silicone, em uma cirurgia de tempo único e mais simples.
RECONSTRUÇÃO DE ARÉOLA E MAMILO
A parte final da cirurgia plástica de reconstrução de mama consiste na reconstrução da aréola e mamilo (papila). Nessa fase, procura-se reconstruir a aréola na mama reconstruída, ao mesmo tempo em que se busca uma simetrização com a mama contralateral, que pode ter sido operada para adquirir um tamanho e formato mais parecido com a mama reconstruída.
Existem diversas formas de se reconstruir a aréola e o mamilo. Algumas delas envolvem enxertos, outras retalhos locais e outras apenas a tatuagem (micropigmentação). A princípio, usamos a reconstrução de aréola com enxerto de pele da virilha, que costuma adquirir uma pigmentação semelhante à aréola da outra mama. O mamilo pode ser refeito com metade do outro mamilo, ou com enxerto de cicatriz abaixo da pele. Para pacientes que não desejam se submeter a uma última intervenção cirúrgica, a reconstrução da aréola pode ser realizada com micropigmentação, em um estúdio especializado, a fim de se obter um resultado satisfatório.
A Individualidade de cada Caso
Não existe uma fórmula matemática para se determinar qual técnica será utilizada, pois a escolha da teçnica de reconstrução de mama é um conjunto que envolve as técnicas que o cirurgião considera serem possíveis para aquele caso, juntamente com a conversa com a paciente, que dirá o que deseja. Pode ser que uma paciente tenha uma possibilidade de ser submetida ao TRAM, mas queira realizar uma cirurgia menos invasiva e mais simples, mesmo que o resultado estético seja um pouco inferior.
P:QUANDO SÃO RETIRADOS OS PONTOS?
R:Não existem pontos externos, utilizamos uma cola cirúrgica importada(PRINEO), em que não existe a necessidade de pontos externos.
A Cola de Cianoacrilato foi recentemente introduzida na Cirurgia Plástica e são poucos os cirurgiões que a utilizam. Tem como características principais:
- Facilidade de aplicação;
- Reduz o tempo da cirurgia;
- Diminui o risco de infecções (bactérias não crescem na cola, e ela sela a cicatriz);
- Chega a ser sete vezes mais forte que os pontos simples na pele;
- Tem um melhor resultado estético (não deixa marcas de pontos na pele e resulta em uma cicatriz mais fina);
- É esteticamente mais atraente que a presença dos pontos;
- Praticamente não permite o extravasamento de sangue que suja os curativos no pós-operatório;
- Sua retirada, quando necessária, é praticamente indolor.
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